A agência espacial norte-americana NASA, divulgou o relatório sobre a investigação do teste de voo tripulado da cápsula espacial Starliner, da Boeing.
A Starliner foi lançada a 5 de Junho de 2024, no seu primeiro voo de teste tripulado para a estação espacial internacional. Originalmente planeado para uma missão de 8 a 14 dias, o voo foi prolongado para 93 dias após terem sido identificadas anomalias no sistema de propulsão enquanto a nave estava em órbita. Após a revisão dos dados de voo e a realização de testes em terra na Instalação de Testes de White Sands, a NASA decidiu fazer regressar a nave espacial sem qualquer tripulação a bordo. A Starliner regressou da estação espacial em Setembro de 2024, aterrando no Porto Espacial de White Sands, no Novo México. A sua tripulação regressaria mais tarde, em Março de 2025.
Em Fevereiro de 2025, a NASA designou uma Equipa de Investigação de Programas independente para investigar os factores técnicos, organizacionais e culturais que contribuíram para os problemas durante o voo de teste. Este relatório foi concluído em Novembro de 2025. A NASA e a Boeing têm trabalhado em conjunto desde o regresso da Starliner para identificar e abordar os desafios encontrados durante a missão, e o trabalho de investigação das causas técnicas continua.
Os investigadores identificaram uma interacção de falhas de hardware, lacunas de qualificação, erros de liderança e falhas culturais que criaram condições de risco incompatíveis com as normas de segurança dos voos espaciais tripulados da NASA.
Como resultado, a NASA está a tomar medidas correctivas para abordar as conclusões do relatório, num esforço para garantir que as lições aprendidas contribuem para a segurança da tripulação e da missão nos futuros voos da Starliner e em todos os programas da NASA. Devido à perda de manobrabilidade da nave espacial durante a aproximação da tripulação à estação espacial e aos danos financeiros associados, a NASA classificou o voo de teste como um acidente do Tipo A. Embora não tenha havido feridos e a missão tenha recuperado o controlo antes do acoplamento, esta classificação de nível mais elevado reconhece que havia potencial para um acidente significativo.
A NASA continuará a trabalhar em estreita colaboração com a Boeing para compreender e resolver completamente os desafios técnicos da cápsula Starliner, além de incorporar as recomendações da investigação antes de realizar a próxima missão.
As principais anomalias técnicas investigadas neste relatório podem ser divididas em quatro anomalias de hardware distintas: anomalia do propulsor RCS (Reaction Control System) do Módulo de Serviço (SM, Service Module); falha na propulsão RCS do Módulo da Tripulação (CM, Crew Module); fugas no colector de hélio; e tolerância a falhas na capacidade de remoção orbital.
A anomalia do propulsor RCS do Módulo de Serviço foi constituída pelo accionamento do mecanismo de segurança FDIR (Failover Default Response Interrupt) por cinco propulsores durante o encontro com a ISS, resultando numa perda temporária do controlo de 6 graus de liberdade (6DOF). A resolução de problemas in-situ recuperou quatro dos cinco propulsores, permitindo a acoplagem. O controlo manual do piloto não contribuiu especificamente para que os propulsores accionassem o seu mecanismo de segurança FDIR (Fault Delivery Interrupting Response). As causas imediatas (directas) mais prováveis e factores contribuintes, foram: fluxo de oxidante bifásico (vaporização e cavitação), extrusão de obturador de teflon nas válvulas do oxidante, restringindo o fluxo; e procura mecânica das solicitações de accionamento GNC.
A anomalia na propulsão RCS do Módulo da Tripulação registou-se com um propulsor que falhou o seu accionamento durante a descida, reduzindo o sistema a zero tolerância a falhas. A situação terá ocorrido devido devido a corrosão do ácido carbazico formado pelo propelente residual e CO₂.
As fugas no colector de hélio deveram-se ao facto de sete dos oito colectores de hélio do Módulo de Serviço apresentarem fugas durante a missão. A causa imediata (directa) mais provável e fatores contribuintee estão associados à incompatibilidade do material das vedações com o oxidante, levando à degradação e fugas, e ao dimensionamento inadequado do anel de vedação e tolerâncias insuficientes de enchimento/compressão da junta.
A tolerância a falhas na capacidade de remoção orbital deveu-se ao facto de o sistema de propulsão não possuía a tolerância a duas falhas necessária para as manobras de desorbitação, o que era uma falha de projecto presente desde o início do desenvolvimento, mas não identificada até ao CFT pré-lançamento.
Principais conclusões do relatório
O relatório resultante da investigação levada a cabo, concluiu que foram realizados testes de qualificação inadequados, isto é, o sistema de propulsão não foi submetido a testes abrangentes e representativos da missão, e a NASA aceitou dados de verificação insuficientes em vez da qualificação.
Por outro lado, existiam dados de voo insuficientes devido às baixas taxas de amostragem de telemetria, ao mesmo tempo que a falta de armazenamento de dados a bordo limitaram a capacidade de avaliar o desempenho dos propulsores e contribuíram para o diagnóstico incorreto de anomalias nos Testes de Voo Orbital (OFT, Orbital Flight Test) 1 e OFT2.
A aceitação de anomalias inexplicáveis (AUs, unexplained anomalies) sem a resolução da causa raiz permitiu que persistissem problemas sistémicos do OFT1 e OFT2 no teste tripulado CFT (Crew Flight Test). Por outro lado, ocorreram limitações de supervisão e integridade. A visibilidade da NASA sobre os dados ao nível dos subcontratados era restrita, limitando a sua capacidade de verificar de forma independente a prontidão do sistema.
A proximidade constante com o lançamento ao longo de vários anos criou um ambiente de alta pressão, ditou uma iniciativa restritiva de redução de riscos e contribuiu para a degradação da confiança na força de trabalho e para o esgotamento geral, verificando-se também um desalinhamento cultural e contratual, isto é, o modelo de responsabilidade partilhada foi mal compreendido e aplicado de forma inconsistente, levando à confusão de funções, responsabilidades e atribuição de riscos.
Finalmente, as preocupações com a longevidade do hardware e peças de substituição, foram também um factor contributivo. As peças de substituição limitadas do hardware da Starliner e a iminente reforma do veículo de lançamento Atlas-V levanta
m preocupações sobre a viabilidade a longo prazo do programa.
Foram também identificados desafios culturais e de liderança que prejudicaram o rigor técnico e exacerbaram os riscos técnicos. Estas descobertas organizacionais são descritas abaixo:
No que diz respeito à denominada “Autoridade de Decisão”, a sobreposição de funções entre o CCP (Commercial Crew Program) da NASA, o ISSP (International Space Station Program) e a Boeing levou a uma governação pouco clara.
Foi identificada uma «erosão da confiança»; a desconfiança entre a NASA e a Boeing foi intensificada pela partilha selectiva de dados, pelo favoritismo percebido e pela transparência inconsistente. As equipas da NASA fora do CCP sentiram-se excluídas de decisões críticas, enquanto o CCP se sentiu sobrecarregado por contributos externos.
A liderança do CCP e da Boeing foi percebida como excessivamente tolerante ao risco e desdenhosa de opiniões divergentes. Uma postura de aceitação do risco criou divisão e minou a confiança no processo de tomada de decisão.
Foram identificadas falhas na dinâmica de equipa e comunicação, sendo a missão marcada por horários de reuniões caóticos, funções pouco claras e falhas de comunicação. Por outro lado, os dados do inquérito mostram baixos índices de eficácia na dinâmica de equipa e na estrutura organizacional.
A cultura tradicional de rigor técnico da NASA entrou em conflito com a ênfase do modelo comercial na autonomia do fornecedor.
Todas as conclusões explicadas neste relatório levaram a equipa a determinar as seguintes causas principais para as anomalias que ocorreram durante o voo espacial:
Causas Principais (Organizacionais)
Embora estas causas principais estejam especificamente separadas em tópicos, é quase impossível considerar uma sem as outras. É importante ter em conta que a NASA criou e implementou a estrutura do contrato; a Boeing construiu o veículo. Juntas, as organizações concordaram em realizar o voo.
• A abordagem contratual pouco intervencionista da NASA limitou a compreensão do desenvolvimento da Starliner.
• A engenharia de sistemas inadequada da Boeing e a dependência de subcontratados sem supervisão suficiente criaram lacunas na qualificação do hardware.
• A cultura do Programa de Contratação de Serviços Partilhados (CCP) da NASA deu prioridade ao sucesso do fornecedor em detrimento do rigor técnico.
Classificação do Acidente
A Equipa de Investigação de Acidentes (PIT, Partner Investigation Team) determinou que a perda de controlo de 6 graus de liberdade (6DOF) durante o encontro com a ISS cumpre os critérios para um acidente do Tipo A, de acordo com os Requisitos Procedimentais da NASA (NPR 8621.1D), para a perda de voo controlado no eixo de acoplamento devido a falhas nos propulsores. Um argumento alternativo poderia ser utilizado para classificar o evento como um “Quase Acidente de Alta Visibilidade”, dado que o controlo foi recuperado através da resolução de problemas in situ, que culminou num acoplamento seguro da cápsula Starliner à ISS.
A PIT recomenda que o evento seja classificado retroativamente como um acidente do Tipo A e que o relatório sirva como relatório final da investigação do acidente.
Conclusão
A missão CFT, embora tenha sido bem-sucedida na preservação da segurança da tripulação, revelou vulnerabilidades críticas no sistema de propulsão da Starliner, no modelo de supervisão da NASA e na cultura mais ampla dos voos espaciais tripulados comerciais. O PIT emitiu 61 recomendações formais em domínios técnicos, organizacionais e culturais para abordar estas questões antes da próxima missão tripulada da Starliner.
O relatório sublinha que a excelência técnica, a comunicação transparente e a definição clara de funções e responsabilidades não são apenas boas práticas, mas essenciais para o sucesso de quaisquer futuras missões espaciais comerciais. As lições da CFT devem ser institucionalizadas para garantir que a segurança nunca é comprometida em busca de um cronograma ou de um custo.
O relatório completo pode sera acedido aqui!
Imagens: NASA, Boeing